Stéatose hépatique

Etiologies

La stéatose est très fréquente et possède de nombreuses causes. On dissocie la stéatose alcoolique et la stéatose non alcoolique (ou NAFLD pour Non Alcoholic Fatty Liver Disease). Cette dernière peut rentrer dans le cadre d'un syndrome métabolique défini par l’association d’une obésité abdominale avec un des critères suivants : diabète de type II, hypercholestérolémie, hypertriglycéridémies, ou hypertension artérielle.

Une hyperferritinémie associée peut être le témoin de l’inflammation mais aussi d’une surcharge hépatique en fer dans le cadre d'une hépatosidérose dysmétabolique (ou DIOS pour Dysmetabolic Iron Overload Syndrom).

En raison de co-facteurs (alcool...), plus de 10% de ces NAFLD vont s’accompagner de lésions hépato-cellulaires, d’une inflammation chronique et d’une fibrose et on parle alors de stéatohépatite non alcoolique (NASH selon la terminologie anglo-saxonne). Cette dernière serait responsable d’une proportion importante des cirrhoses (jusqu'à 30%).

Diagnostic

C'est une pathologie complètement silencieuse. La biologie n'est pas spécifique, pouvant tout au plus monter une cytolyse.

L'échographie peut évoquer le diagnostic en analysant l'échogénicité du foie en fonction de la profondeur ou en montrant une majoration de l'échogénicté par comparaison avec le rein droit adjacent. Mais les modifications sont peu sensibles et il y a une grande variabilité individuelle qui limite l'intérêt de cette technique. On peut évoquer une stéatose quand elle est marquée mais il est difficile d'exclure une surcharge graisseuse significative.

Le scanner est plus performant. Sans injection, la densité normale du foie est entre 55 et 70 UH. En cas de stéatose, la densité baisse pouvant descendre même en dessous de 0 UH. On comprend cependant devant la variation individuelle de la densité hépatique que l'on ne pourra pas quantifier des faibles surcharges. En revanche le scanner est fiable pour les surcharges moyennes et supérieures. Après injection on ne peut plus quantifier correctement, on sait juste que la densité du foie et de la rate sont, normallement, proches à la phase veineuse ou tardive.

L'IRM est performante car elle utilise la variation de fréquence de résonance des protons selon leur environnement moléculaire. C'est l'effet de phase observé en écho de gradient. Selon le temps d'écho sélectionné on peut avoir, selon la proportion de graisse dans chaque voxel, une addition du signal de la graisse et de l'eau (TE en-phase à 4.8 ms à 1.5T) ou une soustraction des deux signaux (TE en opposition de phase à 2.4 ms à 1.5T). Des méthodes précises quantifiant conjointement la graisse et le fer ont été developpées en IRM afin de remplacer la biopsie. La séquence peut être identique pour la quantification de la graisse et du fer.

La biopsie hépatique quantifie le pourcentage d'hépatocytes contenant des vacuoles de graisse selon une échelle allant de 0 à 100% par pas de 5%. Il s'agit d'un score semi-quantitatif et subjectif. Les valeurs sont deux à trois fois supérieures à celle fournie par l'IRM.Certaines équipes utilisent des méthodes quantitatives, objectives, histomorphométriques qui calculent la fraction graisseuse. Les chiffres sont alors comparables à ceux obtenus en IRM. En effet, une surcharge graisseuse majeure ne dépassera pratiquement jamais 50% alors que le score sera alors de 100%. Une quantification précise est de plus en plus nécessaire car on évalue aujourd'hui des traitements cherchant à réduire la stéatose.